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【病例讨论10】-抽丝剥茧,他是肺炎链球菌肺炎吗?

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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-1-8 10:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 五月清风 于 2018-1-18 11:15 编辑

         船停在码头最安全,但那不是造船的目的;人待在家里最舒服,但那不是人生的追求。最清晰的脚印,往往在最泥泞的路上;最美丽的风景,常常在最险峻的山顶。放松心态,努力前行,别辜负生命中每一天。小伙伴们,2018年1月,新年的第一个病例如期而至,与您相约,不见不散!
                                                                                病例10——坏死性肺炎
    病情简介
    患儿男性,16个月,因“咳嗽1周,发热2天”入院。
    现病史:
       1周前出现咳嗽,阵发性,痰液黄色,口服药物治疗(具体不详),症状无好转,2天前出现发热,体温最高达40.6℃,伴寒战、门诊检查血常规:白细胞计数:10.39×109/L,中性粒细胞分类:64.9%,肺炎支原体IgM弱阳性,副流感病毒抗体弱阳性,胸片示右肺肺炎,予以静脉滴注阿奇霉素针2天症状无缓解,改用头孢呋辛针治疗1天,体温峰值较前下降,间隔时间延长,于2017年11月10日入院,病程中无咯血,无气促等。
    既往史:
      足月顺产,无先天性疾病。
    入院检查:
      T:38.8℃, P:92次/分,R:22次/分,神志清楚,精神软,心率:92次/分,律齐,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,腹软,肝脾触诊不满意。
    实验室检查:
    1.    血常规:白细胞计数:10.39×109/L,中性粒细胞分类:64.9%
    2.         C反应蛋白:300mg/L
    3.       血沉:120mm/h
    4.       降钙素原:15.08ng/ml
    5.       血气分析:PH  7.44  PO2:77mmHg,PCO2:20mmHg
    6.       肺炎支原体抗体IgM阴性;
    7.       肝、肾功能、心肌酶谱指标均正常
    影像检查:
    QQ图片20180111103350.png QQ图片20180111103406.png

    问题:
    1  该病例诊断社区获得性肺炎对吗?
    2  诊断依据?
    3  病原学?下一步治疗方案?
                              小伙伴们请继续围观病情的发展及结局
    入院诊断:社区获得性肺炎
    诊断依据1)男性幼儿;(2)症状表现为发热、干咳;(3)入院查体:T38.5℃,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音。(4)辅助检查:血常规:WBC10.39×109/LN%64.9%C反应蛋白:300mg/L;降钙素原:15.08ng/ml;血气分析:PH 7.44  PO277mmHgPCO220mmHg,胸部CT提示:右肺实变影,由外周向中心分布,右侧少量胸腔积液。
    入院治疗方案:予以美罗培南针抗感染,甲基强龙针抗炎,丙种球蛋白加强支持治疗及止咳化痰补液对症处理。
    病情变化:
        2天后患儿体温降至正常,复查C反应蛋白:94mg/L20171110日痰培养结果示耐青霉素肺炎链球菌(PRSP):对青霉素、阿莫西林、红霉素、四环素、复方新诺明耐药;对头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南中介;对左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素敏感。鉴于患儿病情好转,感染指标较前下降,结合药敏试验,继续原有治疗方案。患儿无发热,偶咳嗽,20171117日复查C反应蛋白:9.83mg/L,降钙素原:0.233ng/ml,复查胸部CT提示右肺实变影,内坏死明显,右侧气胸,考虑为坏死性肺炎,患儿家属要求自动出院。
    问题:
    1  患儿痰培养为肺炎链球菌,结合病情您认为肺链是责任病原菌吗?
    2  如果考虑是肺炎链球菌感染,下一步您会如何抗菌治疗?您认为使用美罗培南针合理吗?
    3  患者的治疗方案中使用激素是否合理?
    QQ图片20180110093944.png QQ图片20180110094019.png
                                                                               [tr][/tr]
                                           病情分析一:诊断
         (一)首先诊断社区获得性肺炎,依据:(1)男性幼儿;(2)急性起病,症状表现为发热、干咳;(3)入院查体:T38.5℃,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音。(4)辅助检查:血常规:WBC:10.39×109/L,N%:64.9%;C反应蛋白:300mg/L;降钙素原:15.08ng/ml;血气分析:PH 7.44  PO2:77mmHg,PCO2:20mmHg,胸部CT提示:右肺实变影,由外周向中心分布,右侧少量胸腔积液,患儿社区获得性肺炎诊断明确。
       (二)病原学诊断:根据患儿血白细胞、C反应蛋白及降钙素原等炎症指标高明显,胸部CT提示右肺大片实变影,首先考虑为细菌性炎症,鉴别诊断需考虑(1)病毒性肺炎:一般血象表现为白细胞计数不高,淋巴细胞分类为主,并且CRP不高,故病毒性肺炎可暂不考虑;(2)非典型病原体肺炎:患者门诊应用阿奇霉素针2天症状无好转,但应用头孢呋辛针后体温高峰下降,再次发热时间延长,说明头孢呋辛针有一定效果,并且患儿门诊支原体IgM弱阳性,入院后复查阴性,非典型病原体基本可予以排除;(3)肺结核:小儿肺结核一般为血型播散性,而患儿胸部CT为右肺大片实变,可基本排除结核。
           既然定位为细菌性肺炎,那么是什么细菌呢?患儿血白细胞升高明显,肺实变病灶在短期内变化较快,出现坏死、气胸,需考虑化脓性病原菌,需考虑化脓性肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌可能性最大。
           患儿痰培养为肺炎链球菌,能根此诊断为肺炎链球菌肺炎吗?答案是不能,虽然痰培养肺炎链球菌阳性很少见(因为肺炎链球菌是苛氧菌,在空气中很快死亡,如果痰液标本送检时间稍长,就无法培养到),但是我们知道肺炎链球菌可以定植在正常人体的鼻咽部,痰培养为肺炎链球菌也可以是定植或污染,痰培养为肺炎链球菌的阳性预测值为50%,而从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌,才是确定肺炎链球菌感染的金标准。
          除此之外,肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染,敏感度为50%—80%,特异度超过90%,鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1—6个月,且对肺炎链球菌无症状的携带者,特别是婴儿,该检测也经常呈阳性反应,因此该检测推荐用于成人,对于儿科病人价值有限,不推荐用于6岁以下幼儿。
            但是小伙伴们请注意:肺炎链球菌是苛氧菌,如果痰涂片革兰染色镜检查发现典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌之类的苛氧菌,即使培养阴性,则仍有很重要的参考意义,所以说如果患儿同时做痰涂片找到肺炎链球菌,诊断肺炎链球菌肺炎就更确定了,但是可惜的是,患儿没有做痰涂片检查,所以小伙伴们,提醒你们,如果考虑肺炎链球菌肺炎,请同时行痰涂片镜检。
         那么就没有其他方法来确证患儿是否是肺炎链球菌肺炎了吗?嘿嘿,我们还有一项武器,那就是胸部影像学
                     且听下回分解,跟您讲讲肺炎影像的哪些事儿

                                                                                肺炎链球菌肺炎的影像学表现
       
    急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性实变,但仅仅累及一个肺叶(大叶性肺炎)。由于实变起始于肺的外周部的气腔,故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。大叶性肺实变的影像进展可以用以下三幅图说明
               
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    第一幅图病变首先被叶间裂限制住了,然后看到胸膜受累,由外向内,半圆形的,由外向内进展,向着肺内的病变模糊了,是气腔部分的充填或还在渗出实变,到后来,整个大叶都实变了,大叶性肺炎就是由外向内,被叶间裂限制,局限于叶段的一个病变,并可见支气管充气征。另外,约1/3病人表现为斑片状实变影(支气管肺炎)。病情严重者,可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现,一般见于小儿。该患儿胸部影像的表现是右肺实变,由外向内,有少量的胸腔积液,经治疗后患儿炎症指标明显下降,但CT复查右肺出现多发空洞,并出现右侧气胸,这是一种典型的坏死性肺炎表现,坏死性肺炎是由各种因素导致的以肺实质结构破坏、出现多个小空洞为主要临床特征,是社区获得性肺炎的严重并发症之一。目前没有公认的坏死性肺炎的定义,有学者将直径<2cm的多发肺内脓腔病变定义为坏死性肺炎,坏死性肺炎是介于肺脓肿与肺梗死之间的一种疾病,早期临床表现相似,但疾病进程序及影像学表现相差较大。,肺脓肿病情相对略轻,一般为单一较大的脓腔,伴有气液平面,脓腔壁较厚,多与最近的支气管相通排除脓液。肺梗死病情较重,表现为梗死肺段邻近血管充盈缺损和阻塞。
    儿童的坏死性肺炎致病微生物以细菌为主,其中以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌最常见,而儿童金黄色葡萄球菌肺炎的胸部影像学表现有其特殊性,以两肺多发性渗出病变为主,极易形成肺气囊,也易累及胸膜,此例患者以右肺下叶大叶性肺炎表现为主,故从影像学表现也考虑为肺炎链球菌肺炎

    小伙伴们,今天我们梳理一下此案例,来一个诊断分析总结
      纵观病程,患儿起病急骤,症状表现为高热、咳嗽,右肺可闻及中小水泡音,辅助检查提示白细胞,C反应蛋白及降钙素原等炎症指标均升高明显, 20171110日胸部CT提示右下肺实变,由肺部外周向内进展,并有少量胸腔积液,经过美罗培南抗感染及激素抗炎治疗后复查C反应蛋白、降钙素原均明显下降,1117日复查胸部CT右肺实变区出现多发空洞,并出现右侧气胸,符合典型的坏死性肺炎表现。患者病程中曾行痰培养提示肺炎链球菌++++。结合病史,该患儿社区获得性肺炎诊断明确,病情进展快,C反应蛋白及降钙素原指标升高明显,并且血气分析氧分压偏低:77mmHg,提示轻度氧合障碍,二氧化碳分压:22mmHg,提示过度通气,考虑为重症。
    那么患儿痰培养肺炎链球菌是否为责任病原菌呢?肺炎链球菌肺炎的临床表现又是怎么样的呢?我们知道,肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群,机体免疫功能受损时入侵人体而致病。患者通常为原先健康的青壮年或老人与婴幼儿。起病多急骤,突发高热、寒战、肌肉酸痛,体温常在数小时内升高达39℃—40℃,脉率增快,可有患侧胸痛,咳嗽或深呼吸时加剧,痰少,可带血或呈铁锈色,早期肺部体征无明显异常,肺实变时叩诊浊音,触诊触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音,消散期可闻及湿啰音,影像学早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊,随病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,并可见支气管充气征,肋膈角可见少量胸腔积液,消散期,炎性浸润逐渐吸收,多数病例在3—4周完全消散,但在儿童期,该病原是CAP最常见的细菌病原,可导致重症肺炎、坏死性肺炎。儿童坏死性肺炎一般为侵袭性细菌感染所致,Sawicki等[1]认为感染触发了强烈的炎症反应导致坏死性肺炎发生。Hsieh等[2]则认为感染菌分泌毒素递质引起血管炎和血管内血栓形成,影响支气管和肺的血供,进一步发展为坏死性肺炎,坏死性肺炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌[3],儿童坏死性肺炎多合并败血症[4],且易合并有胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等并发症。或许炎症损伤之后的肺泡、胸膜易脆性改变与气胸、支气管胸膜瘘发生有关。并且儿童坏死性肺炎多伴有白细胞升高,以中性粒细胞比例升高为主,可引发炎症因子风暴损伤致病[5],C反应蛋白明显升高[6]。
    综上所述,从患儿的临床表现及影像学表现,符合肺炎链球菌肺炎的表现,而痰培养为肺炎链球菌++++是否就可以确诊呢?对于肺炎链球菌感染的病原学检查,2009年英国胸科学会(BTS)的CAP指南认为社区治疗的CAP患者不必常规进行性病原学检查,除非经验治疗无效,而对于所有中重度CAP患者均应行病原学检查,并可根据严重程度选择检查范围[6];而2007年美国感染病学会/美国胸科协会(IDSA/ATS)制定的CAP指南却建议门诊CAP患者根据病情也可以选择常规行病原学诊断[7]。对于严重的CAP,IDSA/ATS与BTS菌强烈推荐行血培养、痰培养检查,并且血培养应在抗生素使用之前进行,尤其是肺炎链球菌血培养结果容易受抗生素的影响[7],即使在抗生素使用前即行血培养,检出病原菌的可能性也仅为4%—15%;BTS指南建议若CAP诊断明确且患者较轻,可以不做血培养[8]。肺炎链球菌肺炎菌血症患者的痰标本培养肺炎链球菌阳性率为40%-50%[9],痰液标本检测的干扰因素主要包括痰液标本是否合格、之前是否使用过抗菌药物及送检是否及时,对于培养出的肺炎链球菌还需要区分是定植还是感染。痰标本革兰染色在CAP诊断中的价值一直饱受争议,它的敏感性与特异性在不同情况下差别较大,但是由于肺炎链球菌形态的特殊性,在CAP患者的合格脓痰标本中若发现大量的革兰阳性双球菌可以诊断为肺炎链球菌肺炎。因此痰标本革兰染色在肺炎链球菌肺炎的诊断中有重要的作用,此项检查出结果较快且价格相对较低[10]。此外,肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染,敏感度为50%—80%,特异度超过90%。鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1-6个月,且对肺炎链球菌无症状的携带者,特别是婴幼儿,该检测也经常呈阳性反应,因此该检测推荐用于成人,对于儿科病人价值有限,不推荐用于6岁以下幼儿。
      若肺炎链球菌肺炎肺炎合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。
    因此,对于肺炎链球菌肺炎的病原学诊断标准可参照我国CAP诊断和治疗指南[11],确定标准如下:1血液或胸腔积液培养到肺炎链球菌;2经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的肺炎链球菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++),支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104 cfu/ml(+—++),防污染毛刷或防污染BALF标本≥103cfu/ml(+);3肺炎链球菌尿抗原检测阳性(儿童除外)。有意义的诊断如下:1合格痰标本培养到肺炎链球菌中度以上生长(≥+++);2合格痰标本肺炎链球菌少量生长,同时涂片镜检查见成对排列的阳性球菌;33d内多次培养到肺炎链球菌。
    该患儿痰培养肺炎链球菌++++,有意义,结合病史及影像,诊断肺炎链球菌肺炎,但仍需与其他病原菌鉴别:1肺结核:如果是肺结核,肺内大片实变渗出,必定有周围支气管的部播散,该患儿病灶清楚,未见周围侵袭,可排除结核。2支原体肺炎:据文献报道,肺炎支原体也可引起大叶性肺炎,支原体肺炎白细胞不高或轻度增高,中性粒细胞轻度增高,治疗首选大环内酯类抗菌药物,但是该患儿入院后检测肺炎支原体抗体阴性,并且应用阿奇霉素针不显
    效,故基本可排除支原体肺炎。3金黄色葡萄球菌肺炎:小儿坏死性肺炎常见病原菌是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,但小儿金葡菌肺炎影像表现有其特殊性,一般以两肺多发渗出病变为主,病灶易变,容易形成肺气囊,与该患儿影像表现不符,加之患儿痰培养肺炎链球菌++++,故可排除金葡菌肺炎。
                综上所述,诊断基本考虑是肺炎链球菌肺炎,那么治疗是否合理,明天继续讨论
    对于肺炎链球菌抗菌药物治疗,PSSP(青霉素敏感肺炎链球菌)首选青霉素或阿莫西林,PISP(青霉素中介肺炎链球菌)首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌)首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或利奈唑胺。结合此案例,患儿为青霉素耐药肺炎链球菌,选择头孢曲松或头孢噻肟比较合适,但估计因患者病情重,所以临床医生选用了美罗培南。经过初始治疗后评估患儿体温下降,C反应蛋白、降钙素原指标明显下降,说明治疗有效,但患者胸部CT提示右下肺病灶内出现多发空洞,并有气胸,这是肺炎过程中的表现,并非治疗无效,而且儿童支气管胸膜瘘一如果面积不大,可自愈。
    关于激素的应用,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”,但出现下列情况可以短疗程(3-5天)使用糖皮质激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多;中毒症状明显的呼吸道重症肺炎,例如合并休克、脓毒血症、缺氧中毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征者、胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过度炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下家用糖皮质激素。该患儿病情进展快,缺氧,故短期应用激素是有利于病情好转的。
    关于儿童CAP合并胸腔积液的治疗:欧美国家前瞻性研究发现,有2%-12%的CAP患儿并发有胸腔积液[8],最常见于细菌性肺炎(包括肺炎链球菌肺炎、化脓性链球菌及金黄色葡萄球菌等)患者中[9]。当出现脓胸时,在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。感染性胸腔积液的引流可以减少发热、炎症和住院天数。另外,积液的多少和患儿呼吸窘迫的程度也是决定治疗方案的重要因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好,通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超过胸腔的1/4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂改善引流,包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活物,有条件者可予电视胸腔镜手术。该患儿胸腔积液量少,对抗菌药物治疗反应好,故未进一步干预。
                                                            体会:
          对于感染病例,从临床表现、实验室检查、影像表现及微生物检验多维度判断病情十分重要,该患儿培养为肺炎链球菌++++,是有意义的,但是最好同时行痰涂片革兰氏染色检查及血液培养检查,同时动态的胸部影像检查也为诊断提供了帮助。
                                                     知识点拓展:
    1.肺炎链球菌感染概述:
    肺炎链球菌又称肺炎双球菌,1881年首次由法国的巴斯德(Louis Pasteur)和美国的G.M.Sternberg分别从患者痰液中分离出来,属细菌界、厚壁菌门、杆菌纲、乳杆菌目、链球菌科、链球菌属、肺炎链球菌种,基于表型特征和分类学考虑,肺炎链球菌目前归入缓症链球菌群。肺炎链球菌是常见的条件致病菌,尝寄居于正常人鼻咽部,目前已知的亚型有90多个,多数不致病或致病力弱,仅一部分(约20—30个亚型)有致病力,常在人体营养不良,抵抗力下降时发病。肺炎链球菌感染性疾病可分为侵袭性和非侵袭性两类,侵袭性肺炎链球菌性疾病是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通,原本无菌的部位和组织所致感染,主要包括脑膜炎、菌血症和菌血症性肺炎等。在侵袭性链球菌性疾病中80%—90%为菌血症性肺炎、5%—10%是脑膜炎,不足5%为胸膜炎和关节炎等。

    2.肺炎链球菌的微生物学特点及致病机制
    肺炎链球菌为具有多糖荚膜的革兰染色阳性球菌,兼性厌氧,菌体呈矛头或瓜籽仁装,常以钝端相对、尖端向外成对或成短链排列,无鞭毛和芽孢。肺炎链球菌在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜,人工培养后荚膜逐渐消失。革兰染色时荚膜不着色,表现为菌体周围透明环。
    肺炎链球菌不产生重要毒素,其侵袭力主要与荚膜、溶血素、神经氨酸酶有关。荚膜能抵抗人体内吞噬细胞的吞噬作用而大量繁殖;溶血素可与被感染者细胞膜上的胆固醇结合,进而形成空洞起到杀伤细胞的作用;神经氨酸酶能分解细胞膜糖蛋白和糖磷脂的N-乙酰神经氨酸,与肺炎链球菌在鼻咽部和支气管粘膜上定植、繁殖和扩散有关。荚膜是最主要的致病因素,如果失去荚膜,其毒力和致病性将削弱或丧失。
    3.肺炎练球菌感染的流行病学:
    肺炎链球菌感染性疾病常见于营养不良人群、社会经济水平低者及发展中国家,各季节均可发生,温带地区以冬季和春季发病较高。该病多呈散发流行,但在封闭人群中(如养老院/幼儿园等)可暴发流行。据2012年WHO报道,每年有超过120万人死于肺炎链球菌感染,其中70—100万人为5岁以下儿童,在能通过疫苗预防的病原菌中其病死率最高。
    4.肺炎链球菌感染的临床表现:
    自然条件下,该菌定植在10%—40%的人鼻咽部,全球有5%—10%的健康成人、20%—40%的健康儿童是肺炎链球菌携带者。因为正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射、纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等,故一般情况下肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大、或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。
    当机体突然受凉、淋雨、疲劳和酒醉等均可降低抵抗力,当病人免疫力降低或菌群失调时,其可直接侵入鼻窦、支气管甚至肺泡引起肺炎等。
    肺炎链球菌是社区获得性肺炎的常见病原菌,临床症状为突然发病、高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。10%—20%的患者可于高热期伴发菌血症。
    其病理表现最初为肺泡内有大量纤维蛋白渗出液,继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出,最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶,故称为大叶性肺炎。肺炎链球菌也可侵入机体其他部位,引起中耳炎、鼻窦炎、胸膜炎、腹膜炎、心内膜炎及化脓性脑膜炎等,尤其是呼吸道病毒感染者或婴幼儿、老年体弱者。
    5.     肺炎链球菌肺炎的影像学表现:
    急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性病变,但仅
    仅累及一个肺叶(大叶性肺炎)。由于实变起始于肺的外周部的气腔,故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。偶尔,感染可表现为球形病灶(球形肺炎),与成人相比,该类型更多见于儿童。另外,约1/3病人表现为斑片状实变影(支气管肺炎)。病情严重者,可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现。
    6.     肺炎链球菌病原学诊断:
    从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌,是确切诊断肺炎链球菌感染的金标准
    方法。除此之外,肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染,敏感度为50%—80%,特异度超过90%。鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1-6个月,且对肺炎链球菌无症状的携带者,特别是婴幼儿,该检测也经常呈阳性反应,因此该检测推荐用于成人,对于儿科病人价值有限,不推荐用于6岁以下幼儿。
    7.     肺炎链球菌感染的治疗
    IDSA/ATS的成人社区获得性肺炎治疗共同指南强烈推荐大环内酯抗菌药物
    作为门诊治疗的单一药物方案。但考虑到在一些地区,如亚洲国家,肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药率的增加,应用该推荐方案时应保持谨慎。头孢呋辛也被IDSA/ATS指南推荐用于有抗菌药物耐药风险的肺炎链球菌感染患者的治疗。然而,在对头孢呋辛有高耐药率的地区,如亚洲地区,也不应选择这种推荐。
    在美国和欧洲的指南中,氟喹诺酮类药物也被推荐作为CAP患者可供选择的治疗方法。考虑到全球许多地区肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物较低的耐药率。在社区获得性肺炎诊断准确的基础上,可以谨慎低选用该类药物。
    在我国,肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、磺胺甲恶唑的耐药率也较高,均超过50%,对万古霉素、利奈唑胺以及氯霉素的耐药率较低,必要时可选择万古霉素、氯霉素、利奈唑胺等耐药性较低的抗菌药物,以提高肺炎链球菌感染的治疗效果。
    无并发症的肺炎链球菌肺炎疗程为7—10天,抗菌药物一般用至热退且体温平稳,全身症状明显改善以及呼吸道症状部分改善后3-5天。




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      楼主| 发表于 2018-1-11 22:16 | 只看该作者


    双色小球 发表于 2018-1-10 19:27
    感谢论坛提供这么好的学习机会,每天都有收获,一同进步!





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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-20 09:48
  • 签到天数: 82 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-1-8 12:11 | 显示全部楼层
    一 诊断:肺部感染  右肺大叶性肺炎
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音
              2  胸片、右肺感染
              3  实验室检查、 C反应蛋白:300mg/L     血沉:120mm/h    降钙素原:15.08ng/ml
    三  下一步治疗方案:继续应用抗感染治疗(使用头孢呋辛)优先选用对革兰式阳性球菌有效的药物

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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-8 17:21 | 显示全部楼层
    中华 发表于 2018-1-8 12:11
    一 诊断:肺部感染  右肺大叶性肺炎
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼 ...

    老师诊断大叶性肺炎非常棒!
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-8 17:24 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-1-8 17:21
    老师诊断大叶性肺炎非常棒!

    那么引起大叶性肺炎最常见的病原菌是什么?
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-8 17:25 | 显示全部楼层
    中华 发表于 2018-1-8 12:11
    一 诊断:肺部感染  右肺大叶性肺炎
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼 ...

    那么引起大叶性肺炎最常见的病原菌是什么呢?
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-21 17:47
  • 签到天数: 65 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-1-8 17:46 | 显示全部楼层
    诊断:非典型肺炎
    依据:症状咳嗽,阵发性,痰液黄色,发热,体温最高达40.6℃,伴寒战。
    血常规:白细胞计数:10.39×109/L,中性粒细胞分类:64.9%,肺炎支原体IgM弱阳性,副流感病毒抗体弱阳性;
    胸片示右肺肺炎
    实验室检查、 C反应蛋白:300mg/L     血沉:120mm/h    降钙素原:15.08ng/ml
    复查流感病毒
    治疗:1.对症治疗
    2.营养支持
    3.抗感染治疗
    4.多休息,多饮水
    5.健康教育 关注室内通风 手卫生

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-21 17:47
  • 签到天数: 65 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-1-8 17:47 | 显示全部楼层
    大叶性肺炎、多见于青少年,小儿不多见!

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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-9 08:53 | 显示全部楼层
    ynosmile 发表于 2018-1-8 17:47
    大叶性肺炎、多见于青少年,小儿不多见!

    谢谢老师的回答
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-9 08:54 | 显示全部楼层
    中华 发表于 2018-1-8 12:11
    一 诊断:肺部感染  右肺大叶性肺炎
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼 ...

    病原学考虑为革兰氏阳性菌,老师很厉害
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-16 09:26
  • 签到天数: 7 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2018-1-9 09:51 | 显示全部楼层
    考虑小儿肺炎
    肺部感染指针明显
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-1-19 08:26
  • 签到天数: 16 天

    [LV.4]偶尔看看III

    发表于 2018-1-9 10:06 | 显示全部楼层
    引起大叶性肺炎最常见的病原菌是肺炎链球菌

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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
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    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-9 13:41 | 显示全部楼层
    lisa天使 发表于 2018-1-9 10:06
    引起大叶性肺炎最常见的病原菌是肺炎链球菌

    厉害!
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
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    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-9 13:51 | 显示全部楼层
    小浅的心 发表于 2018-1-9 09:51
    考虑小儿肺炎
    肺部感染指针明显

    老师能回答以下诊断肺炎的依据吗?
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-9 15:10 | 显示全部楼层
    ynosmile 发表于 2018-1-8 17:46
    诊断:非典型肺炎
    依据:症状咳嗽,阵发性,痰液黄色,发热,体温最高达40.6℃,伴寒战。
    血常规:白细胞 ...

    感控措施很到位
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-12 14:58
  • 签到天数: 13 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2018-1-9 15:42 | 显示全部楼层
    一 诊断:1支气管肺炎:2、脓毒血症
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音
              2  胸片、右肺感染
              3  实验室检查、 C反应蛋白:300mg/L     血沉:120mm/h    降钙素原:15.08ng/ml
    三  下一步治疗方案:1、完善血培养、痰培养、继续查支原体、呼吸道病毒检测
                                 2、两联抗生素,可用少量的激素和丙球

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-1-20 16:14
  • 签到天数: 30 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-1-9 20:54 | 显示全部楼层
    一、诊断:1、CAP    2、脓毒血症
    诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音
              2  胸片、右肺感染
              3  实验室检查、 C反应蛋白:300mg/L     血沉:120mm/h    降钙素原:15.08ng/ml
    三  下一步治疗方案:1、完善血培养、痰培养、继续查支原体、呼吸道病毒检测
                                 2、抗菌药物覆盖阳性菌和支原体

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-20 09:48
  • 签到天数: 82 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-1-9 23:53 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-1-8 17:24
    那么引起大叶性肺炎最常见的病原菌是什么?

    最常见为肺炎链球菌,咳铁锈色痰
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-1-20 09:48
  • 签到天数: 82 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-1-9 23:56 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-1-9 08:54
    病原学考虑为革兰氏阳性菌,老师很厉害

    谢谢老师的夸奖,继续努力学习
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-10 08:17 | 显示全部楼层
    青铜时代 发表于 2018-1-9 15:42
    一 诊断:1支气管肺炎:2、脓毒血症
    二  诊断依据:1 症状体征、咳黄痰  T:38.8℃,右肺叩诊实音,双肺呼 ...

    老师临床经验很丰富啊,很棒
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-1-18 09:30
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

     楼主| 发表于 2018-1-10 08:33 | 显示全部楼层
    中华 发表于 2018-1-9 23:53
    最常见为肺炎链球菌,咳铁锈色痰

    不错!
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